読者プレゼント応募フォーム

応募ページ

下記応募フォームからお送りください


お名前・ご住所・メールアドレスは紙面には掲載いたしませんが応募者の確認のためにご記入いただいています。
お名前はフルネームで、ご住所は番地までご記入お願いします。
 携帯の絵文字や一部顔文字は使用できませんのでご注意ください。
 

地元新聞 読者プレゼント応募フォーム

地元新聞 読者プレゼント応募フォーム

必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

       
お名前 ※フルネームでご記入ください ※必須
フリガナ ※フルネームでご記入ください ※必須
ペンネーム ※必須
年齢 ※必須
性別 男 
ご住所 ※郵便番号・番地までご記入ください ※必須
Mail(半角) ※必須
電話番号 ※必須
職業 小・中学生  高校生 大学生  社会人 主婦  その他
学校・会社名
何月号をご覧になられていますか?
号数をお書きください ※必須
今月号の地元新聞はどこで手にいれましたか? ポスティング・新聞折込  お店や施設の設置 その他
設置場所・その他を選択された方は、どこで手に入れたかご記入ください
読者プレゼント(希望の商品をお書きください) ※必須

フリートークコーナー※各コーナーへの情報提供もお待ちしています。